機構名稱 *

轉介工作人員姓名 *

電話 *

傳真

督導主任/負責工作員姓名 *

日期

案主中文姓名 *

案主英文姓名

性別 *

年齡

電話 *

地址

職業

或 就讀學校/班級

個案類別 *

賭徒 賭徒家人 其它

如屬賭徒，賭博情況

澳門賭場 大檔 外圍 網上賭博 賽馬 球賽 雀局 其他

欠債數目

賭博年期

開始年歲

個案背景及簡述 *

轉介原因

服務要求 *

個人輔導 家人輔導 小組輔導 其他

面談地點

大埔(會址) 屯門(展外點) 元朗(展外點) 洪水橋(展外點) 荃灣(展外點) 觀塘(展外點) 將軍澳(展外點) 佐敦(展外點)

備註